Paragraf § 42 – Zákon o veřejném zdravotním pojištění
§ 42
(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování
zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně
dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců.
(2) Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím
informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů.
Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí
k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci").
(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného
procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých
přípravků, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského
pobytu jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci
dále kontrolují, zda
a) poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní
pojišťovně,
b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a
prostředky zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna
uhradit,
c) rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu
stavu pojištěnce.
Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo
nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči
neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek
v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí
Ústavu o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek zařízení
lékárenské péče uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu
zaplacené částky za takový léčivý přípravek zdravotnickým zařízením, kde byl
léčivý přípravek předepsán.
(4) Ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích
jsou revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických
zařízení. Výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit
prováděný léčebný výkon. Zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní pojišťovně
nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady,
sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se
umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům; tito pracovníci mají
přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím
kontrole.
(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především
v oboru, ve kterém získali specializaci.
(6) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v
pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě
výběrového řízení.
(7) Revizní lékaři nesmějí vykonávat kontrolní činnost ve
zdravotnickém zařízení, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky,
provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde se zřetelem na jejich vztah
ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o
jejich nepodjatosti. Revizní lékaři jsou povinni bezprostředně po tom, co se
dozví o skutečnostech nasvědčujících jejich podjatosti, oznámit to zdravotní
pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.
